聽(tīng)神經(jīng)瘤術(shù)后面癱可以避免嗎?由于其鄰近性,八腦神經(jīng)的損傷對面神經(jīng)的完整性和功能有影響。因此,聽(tīng)神經(jīng)瘤(更準確地稱(chēng)為“前庭神經(jīng)鞘瘤”)的治療決策是基于減少患者癥狀的愿望,同時(shí)保留殘余面神經(jīng)功能并較大限度地減少治療并發(fā)癥。隨著(zhù)放射學(xué)的進(jìn)步提高了我們檢測微小癥狀病變的能力,這些決定變得更加復雜。
只有5%的面神經(jīng)無(wú)力與腫瘤的存在有關(guān),面神經(jīng)麻痹很少作為聽(tīng)神經(jīng)瘤的初始癥狀出現。事實(shí)上,面癱通常只是位于內耳道狹窄區域的較大壓迫性病變的表現。這些腫瘤可通過(guò)誘導神經(jīng)缺血、阻塞腦脊液或直接壓迫引起神經(jīng)功能障礙。事實(shí)上,面神經(jīng)功能障礙的發(fā)現應提醒臨床醫生,病變可能不是聽(tīng)神經(jīng)瘤,而是面神經(jīng)神經(jīng)瘤或其他小腦橋腦角腫瘤。然而,進(jìn)行性面癱可能是聽(tīng)神經(jīng)瘤的晚期癥狀。在1992年的一項研究中,大多數聽(tīng)神經(jīng)瘤患者在診斷前有近4年的聽(tīng)力損失、耳鳴或眩暈。如果出現面神經(jīng)麻痹,診斷是在同一年。
傳統上,緩慢進(jìn)行性或復發(fā)性面癱預示著(zhù)面神經(jīng)腫瘤或壓迫面神經(jīng)的外源性病變的存在。面部抽搐應該向檢查者表明,面部神經(jīng)處于刺激狀態(tài),并增加了對腫瘤存在的懷疑。一般來(lái)說(shuō),面神經(jīng)的運動(dòng)纖維能耐受因其豐富的血液供應和致密的纖維覆蓋而產(chǎn)生的逐漸的外部壓力,但神經(jīng)可能在腫瘤表面張開(kāi),幾乎沒(méi)有彈性。
在診斷時(shí),聽(tīng)力損失、耳鳴、不平衡、頭痛和面部麻木比面部神經(jīng)衰弱更常見(jiàn)。面部疼痛在拉姆齊·亨特綜合征或涉及面神經(jīng)的惡性腫瘤等疾病中常見(jiàn),但與聽(tīng)神經(jīng)瘤異常相關(guān)。然而,耳道和外耳麻木可能是與聽(tīng)神經(jīng)瘤相關(guān)的臨床發(fā)現。Hitselberger和House在1966年一次將這種感覺(jué)描述為針扎試驗,在成像能力有限的情況下,這種感覺(jué)被用作腫瘤存在的早期臨床跡象。額外的研究證實(shí),由面神經(jīng)通過(guò)感覺(jué)耳支攜帶的軀體感覺(jué)傳入在后外耳道和下外耳碗中發(fā)現。隨著(zhù)成像能力的提高,“希斯爾伯格征”的效用已經(jīng)減弱,但它仍然有助于證實(shí)放射學(xué)發(fā)現。
面部神經(jīng)鞘瘤是相對少見(jiàn)的、生長(cháng)緩慢的腫瘤,可能表現為面部無(wú)力,應與小腦延髓神經(jīng)鞘瘤或小腦延髓神經(jīng)鞘瘤鑒別。典型地,當這些腫瘤主要局限于IAC并且不進(jìn)入耳道孔時(shí),它們被誤認為是聽(tīng)神經(jīng)瘤。McMenomey等人的一個(gè)系列描述了32個(gè)原發(fā)性面神經(jīng)腫瘤,其中38%術(shù)前被認為是聽(tīng)神經(jīng)瘤。四不幸的是,沒(méi)有可供臨床醫生使用的試驗(除了術(shù)前成像)來(lái)區分聽(tīng)神經(jīng)瘤和面神經(jīng)鞘瘤。較重要的影像學(xué)征象是面神經(jīng)迷路段存在腫瘤,這是面神經(jīng)腫瘤與聽(tīng)神經(jīng)瘤的區別。
神經(jīng)電描記術(shù)包括對顳外面神經(jīng)的主動(dòng)刺激,但尚未證明是這些病變的可靠診斷試驗。由于耳道孔狹窄,顳內面神經(jīng)特別容易受到繼發(fā)于這些腫瘤生長(cháng)的功能障礙的影響。面部抽搐和痙攣應增加臨床醫生對面神經(jīng)瘤的懷疑,并應告知患者手術(shù)中的發(fā)現,這些發(fā)現可能證明減壓手術(shù)優(yōu)于切除手術(shù)。
降低面癱的風(fēng)險
聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療有相當大的爭議和不同的實(shí)踐模式。治療決策需考慮一系列因素,如患者的年齡、患者的整體健康狀況、腫瘤引起的癥狀以及腫瘤引起的癥狀進(jìn)展。如果患者和外科醫生選擇顯微外科手術(shù)治療,需考慮腫瘤的位置、術(shù)前聽(tīng)力和解剖特征?;颊咝璩浞至私馐中g(shù)風(fēng)險,考慮到這些因素,手術(shù)風(fēng)險可能很大。與全部良性腫瘤一樣,在做出治療決定時(shí),需強調較大限度地減少并發(fā)癥和發(fā)病率,同時(shí)獲得良好的結果。
對于很多患者來(lái)說(shuō),觀(guān)察適合。多項薈萃分析表明,特別是在顱內動(dòng)脈瘤中,大部分聽(tīng)神經(jīng)瘤是靜止的,癥狀與腫瘤大小或患者年齡無(wú)關(guān)。較近的研究表明,在長(cháng)期隨訪(fǎng)中,大約不到三分之一的血管內腫瘤顯示出生長(cháng)的放射學(xué)證據,盡管不管生長(cháng)如何,聽(tīng)力都會(huì )惡化。對70名年齡大于65歲的聽(tīng)神經(jīng)瘤患者進(jìn)行了為期4.8年的隨訪(fǎng),42%的腫瘤沒(méi)有生長(cháng)或消退。從聽(tīng)力學(xué)、前庭和面部神經(jīng)的角度來(lái)看,對于無(wú)癥狀的患者,干預的主要動(dòng)力可能是患者希望解決與顱內腫塊相關(guān)的焦慮。了解這些腫瘤的自然病史很重要,需告知患者,如果癥狀出現或影像學(xué)特征發(fā)生變化,可能需要進(jìn)行干預。
然而,觀(guān)察并不總是無(wú)害的,可能會(huì )導致突然和完全的聽(tīng)力損失、不平衡或面部神經(jīng)衰弱。面部無(wú)力是一種不祥的跡象,表明患者可能因腫瘤生長(cháng)而突然出現面癱,應治療。盡管如此,作為聽(tīng)神經(jīng)瘤的一個(gè)表現癥狀的面神經(jīng)無(wú)力的比率是∽5%,盡管這個(gè)比率很低,但是隨后的面神經(jīng)麻痹可能具有毀滅性的和長(cháng)期性的影響。盡管對聽(tīng)神經(jīng)瘤的自然史進(jìn)行了多變量分析,但沒(méi)有臨床或放射學(xué)因素被確定為腫瘤行為的評估因素。
聽(tīng)神經(jīng)瘤的放射外科治療可能是一個(gè)有利的選擇,原因有很多。治療簡(jiǎn)單,不需要全身麻醉,并避免了幾乎完全與手術(shù)切除相關(guān)的多種并發(fā)癥。較初,它被描述為不完全切除的聽(tīng)神經(jīng)瘤的輔助治療,但較近,它被作為主要的治療方式。放射外科技術(shù)的治療目標本質(zhì)上與外科目標不同。有越來(lái)越多的文獻表明,輻射可能通過(guò)輻射誘導的纖維化和對腫瘤脈管系統的損傷來(lái)阻止前庭神經(jīng)鞘瘤的生長(cháng)。需讓患者意識到腫瘤在治療后會(huì )保留,并且聽(tīng)力損失、失衡和耳鳴等癥狀可能會(huì )惡化。
放射治療對這些腫瘤的療效是一個(gè)特別困難的研究課題,僅次于這些腫瘤生長(cháng)緩慢的性質(zhì)和結果測量的異質(zhì)性(即生長(cháng)、聽(tīng)力測定、前庭癥狀和耳鳴障礙的放射標準)。對這些腫瘤的自然史的描述有相當大的可變性,輻射的應用正在向那些有影像學(xué)證據表明生長(cháng)的腫瘤轉移。在接受治療的患者中,有16%的患者在放療后有6至12個(gè)月的短暫腫瘤擴張期,這表明是與中央腫瘤壞死相關(guān)的水腫的結果,這進(jìn)一步混淆了已報道的測量。根據可用的設備和人員,放射外科的方法因中心而異。正在進(jìn)行的調查比較了不同給藥技術(shù)的長(cháng)期優(yōu)勢和效果,如伽瑪刀(瑞典斯德哥爾摩埃利卡塔)、射波刀(加利福尼桑尼維爾的精確)、直線(xiàn)加速器放射治療和分割放射治療。已發(fā)表的結果很有希望,表明10年腫瘤控制率很高(大于 95%),且近期副作用有限。
放射治療的邊緣劑量是放療后面部癱瘓的一個(gè)重要評估因素。早期的研究描述了當使用伽瑪刀系統的平均邊緣腫瘤劑量為16 Gy時(shí),面神經(jīng)麻痹率為21%。目前,大多數中心使用12至14戈瑞的邊緣腫瘤劑量;面神經(jīng)功能有了好轉。放射治療后面部神經(jīng)衰弱的比率現在被引用為伽瑪刀和直線(xiàn)加速器系統的小于 1%。同樣,隨著(zhù)邊緣劑量的減少,三叉神經(jīng)病變的發(fā)生率從16%下降到4.4%,并且三叉神經(jīng)很少受到血管內腫瘤放射的影響。眩暈、耳鳴、腦積水、干眼癥、突發(fā)性聽(tīng)力喪失、輻射誘發(fā)惡性腫瘤的風(fēng)險和加速的椎基底動(dòng)脈粥樣硬化被描述為放療的并發(fā)癥,盡管它們在低劑量放療中的發(fā)生率尚不清楚。
盡管進(jìn)行了放射治療,如果腫瘤繼續生長(cháng),文獻表明手術(shù)切除變得更加困難,并且與較差的面神經(jīng)預后相關(guān)。在弗里德曼和他的同事較近的一項研究中,46%接受挽救性顯微手術(shù)治療的患者在術(shù)后一開(kāi)始就診時(shí)面部完全無(wú)力。組織學(xué)上,這得到了研究的支持,研究表明放療后腫瘤纖維化和面神經(jīng)粘連。隨著(zhù)放射治療給藥技術(shù)的改變,其對面神經(jīng)和周?chē)Y構的影響可能會(huì )進(jìn)一步降低。
顯微外科
聽(tīng)神經(jīng)瘤切除術(shù)有三種常用的方法:經(jīng)迷路開(kāi)顱術(shù)、中顱窩開(kāi)顱術(shù)和乙狀竇后開(kāi)顱術(shù)。每一個(gè)都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。隨著(zhù)影像學(xué)和監測技術(shù)的進(jìn)步,面神經(jīng)的功能也有所好轉。磁共振成像提高了臨床醫生檢測微小癥狀性聽(tīng)神經(jīng)瘤的能力。術(shù)中面神經(jīng)監測對解剖技術(shù)有影響。
自引入以來(lái),術(shù)中面神經(jīng)監測在好轉面神經(jīng)完整性方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用,從67%到目前引用面神經(jīng)解剖完整性大于大概率的研究。多項研究表明,術(shù)中參數有助于評估面神經(jīng)的近期和長(cháng)期預后。這些可以進(jìn)一步為術(shù)中決策提供信息,并指導康復程序,以防止暴露性角膜炎。如果腫瘤切除部位附近的面神經(jīng)刺激保持在0.04毫安或更低,患者術(shù)后8天有77%的概率具有豪斯-布拉克曼ⅰ/ⅱ級面神經(jīng)功能。神經(jīng)電生理面神經(jīng)監測已被證明比觀(guān)察或視頻捕捉技術(shù)更敏感,并且仍然是較小化聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)發(fā)病率的有用工具。
INC聽(tīng)神經(jīng)瘤經(jīng)典案例報告
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INC聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)教授
國際顱底腫瘤手術(shù)教授,國際神經(jīng)外科聯(lián)合會(huì )(WFNS)教育委員會(huì )主席、德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所血管神經(jīng)外科主任巴特朗菲教授擅長(cháng)聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療。對于聽(tīng)神經(jīng)瘤的治療,巴特朗菲教授能嫻熟地進(jìn)行三維可視化和準確化的顯微外科手術(shù),結合神經(jīng)導航、神經(jīng)電生理檢測、DTI、術(shù)中核磁等多種前沿設備的輔助配合下,實(shí)施準確順利的腫瘤全切術(shù),盡可能去除剝離腫瘤病變的同時(shí),又能對聽(tīng)神經(jīng)功能、面神經(jīng)功能乃至周邊神經(jīng)功能區進(jìn)行很好地保護,從而使得患者術(shù)后生存質(zhì)量得以保障。在這方面,德國的巴特朗菲教授不僅能夠做到對3cm以下的聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行完整切除,且不損傷聽(tīng)力,不造成面癱,對于具有較大挑戰性的3cm以上聽(tīng)神經(jīng)瘤,他也能做到完整切除,且盡可能地使聽(tīng)力保留,大概率以上的概率不會(huì )面癱。當面臨國內治療效果不理想,聽(tīng)神經(jīng)瘤患者若想尋求順利順利的高質(zhì)量手術(shù),可請INC國際專(zhuān)家評估手術(shù),國際專(zhuān)家咨詢(xún)咨詢(xún)熱線(xiàn)400-029-0925。
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- 更新時(shí)間:2021-07-20 15:54:40