日常生活中常出現的肩頸疼痛,往往會(huì )被認為是頸椎病,而忽略其他疾病的可能。50多歲的Belle,走路無(wú)力、脖子痛,本以為是人到中年頸椎病,和大多數人一樣Belle選擇了頸部按摩以及針灸治療。然而幾個(gè)療程過(guò)去了,Belle的肩頸疼痛依舊沒(méi)有得到緩解。更加讓人后怕的是,有一天晚上,Belle還出現了走路困難、雙腳乏力到抬不起腳,險些摔倒在地。
沒(méi)想到檢查后發(fā)現竟是枕骨大孔區腦膜瘤!
枕骨大孔區腦膜瘤是什么???為什么那么難?
枕骨大孔區腦膜瘤是指發(fā)生于枕骨大孔四周的腦膜瘤,其中一半發(fā)生于枕骨大孔前緣,其發(fā)病率很低,腫瘤呈膨脹性、壓迫性生長(cháng),較容易壓迫腦干和頸髓、侵犯椎動(dòng)脈和周?chē)娘B神經(jīng)。早期表現為一側頸部疼痛,由于和頸椎病的癥狀類(lèi)似,很多時(shí)候會(huì )被誤診。隨病情發(fā)展,幾個(gè)月后逐漸出現肢體麻木,運動(dòng)障礙,甚高位截癱,嚴重呼吸困難,危及生命。顯微手術(shù)切除是治療腦膜瘤的金標準。
圖:枕骨大孔區周邊的重要顱神經(jīng)及血管解剖。
枕骨大孔區腦膜瘤具有挑戰性——由于鄰近的顱底神經(jīng)和血管結構,如椎動(dòng)脈的V3和V4段枕骨大孔腦膜瘤在術(shù)前和術(shù)后都容易出現多種神經(jīng)功能缺損。腦神經(jīng)IX-XII、小腦后下動(dòng)脈(PICA)和腦干。這些解剖關(guān)系可能很難處理,因為大多數(>80%)枕骨大孔腦膜瘤源自枕骨大孔的前部或前外側,即齒狀韌帶的前面。較可行的入路仍然是枕骨大孔的后部或后外側,因為前部入路患腦膜炎、神經(jīng)系統疾病或機械不穩定的風(fēng)險較高。另一方面,后路或后外側入路也會(huì )給腦干、顱神經(jīng)和血管帶來(lái)風(fēng)險。想要全切腫瘤對于主刀醫生手術(shù)技術(shù)要求高,需要主刀醫生具有豐富神經(jīng)外科解剖知識、嫻熟的手術(shù)技巧及對現代高醫療設備的熟練應用。
風(fēng)險大、手術(shù)難?
遠外側入路重要提出者為她順利全切腫瘤!
醫生告知Belle枕骨大孔區位置深在,臨近腦干、頸髓、椎動(dòng)脈、后組顱神經(jīng)等重要組織、血管、神經(jīng)結構,是生命中樞所在,血供豐富。
術(shù)前可能造成呼吸心跳停止,任何一個(gè)微小的閃失都有可能使患者非死即殘。Belle聽(tīng)得心驚肉跳,手術(shù)風(fēng)險大?不手術(shù)癥狀越來(lái)越重?
在病友的下,Belle找到了INC旗下含有國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團(WANG,World Advisory Neurosurgical Group)成員、國際神經(jīng)外科手術(shù)教授INC巴特朗菲教授。
枕骨大孔腦膜瘤相對少見(jiàn),但卻是顱底神經(jīng)外科醫生治療較具挑戰性的病變之一。遠外側入路是一種多功能技術(shù),可以很好地暴露位于下斜坡、腦干、頸髓交界處和上頸髓的病變。
遠外側入路,作為神外三大較復雜的手術(shù)入路之一,INC德國巴特朗菲教授正是奠基人之一,30多年前,巴特朗菲及其導師Seeger教授先后發(fā)表多篇論著(zhù),提出了鏟平“枕骨髁部”,指出了遠外側入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在,對今遠外側入路的好轉和發(fā)展奠定舉足輕重的作用,是遠外側入路的重要提出者、開(kāi)拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠外側入路,仍幾乎無(wú)改動(dòng)地記載于經(jīng)典手術(shù)專(zhuān)著(zhù)6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。
圖:Bertalanffy和其導師Seeger(1991)提出的“dorsolateral,suboccipital,transcondylar approach”入路
在遠程咨詢(xún)INC巴教授后,得知可以隨時(shí)安排入院為其進(jìn)行順利全切手術(shù)。術(shù)中巴教授采取了左側臥位遠外側入路全切腫瘤,術(shù)中并對腦干和脊髓進(jìn)行了精心保護。
▼術(shù)中及腫瘤切除后的硬膜內部位
▼手術(shù)切口及手術(shù)時(shí)病人的位置
▼術(shù)后CT和MR,顯示腫瘤及其被腫瘤侵犯的骨質(zhì)都切除,腫瘤全切,Simpson一級切除。
術(shù)后情況
術(shù)后Belle沒(méi)有新發(fā)神經(jīng)功能缺損,在術(shù)后二天開(kāi)始肢體活動(dòng),進(jìn)行康復。雖然仍有輕微的頸部疼痛,但是康復期后就好轉、消失了。Belle沒(méi)有出現嚴重的手術(shù)并發(fā)癥,也沒(méi)有任何后遺癥會(huì )影響到未來(lái)的生活質(zhì)量。
特別是手術(shù)沒(méi)有腦脊液漏出或脊柱不穩定。影像檢查提示腫瘤已經(jīng)全切,術(shù)后傷口愈合良好,無(wú)需行放化療。
枕骨大孔區腦膜瘤遠外側入路提出者
INC巴教授枕骨大孔區腦膜瘤手術(shù)策略交流
INC巴教授對于枕骨大孔區腦膜瘤這類(lèi)的疑難腦瘤全切手術(shù)較為擅長(cháng),他曾為眾多疑難病患詳細答疑解惑,提供順利的手術(shù)切除和術(shù)后治療建議,基于病人病情、期望及綜合條件等為他們指明了后續的治療方向。
巴特朗菲教授在論文《Dorsolateral Approach to the Craniocervical Junction背外側入路到顱頸交界》中深入分析了顱頸交界區的各類(lèi)病變,其中從枕骨大孔區腦膜瘤的背外側入路具體手術(shù)案例入手,重點(diǎn)分析枕骨大孔區腦膜瘤背外側入路及如何達到順利全切。
圖:枕骨大孔區,從右背外側和下角觀(guān)察顱骨(a)和右背外側顱骨區圖示(b)。如大箭頭所示,枕骨大孔前緣和神經(jīng)軸前表面的直線(xiàn)視圖被枕骨大孔外側緣、髁狀突后導管和寰枕關(guān)節內側部分阻擋。通過(guò)部分磨除椎動(dòng)脈硬腦膜入口正外側的骨質(zhì)結構,可以充分擴大手術(shù)視角,以便順利地操作神經(jīng)軸的前外側。OC:枕髁,JT:頸靜脈結節。
枕骨大孔區腦膜瘤手術(shù)入路之遠外側入路
由于枕骨大孔內有腦干下半部的延髓和后組顱神經(jīng)以及椎動(dòng)脈通過(guò)。目前處理該區域病變的手術(shù)途徑,有枕下外側入路、枕下后正中入路、遠外側入路等等。
當腦膜瘤位于枕骨大孔前外部時(shí),選擇遠外側入路(far lateral approach,FLA)是切除腫瘤順利的手術(shù)途徑,不僅可以到達枕骨大孔前部,而且能分辨重要結構以減少術(shù)中損傷。
圖:INC巴特朗菲教授導師Seeger教授手繪枕骨大孔區
圖:巴特朗菲教授及其導師Seeger教授共同繪制,從背外側、枕下、經(jīng)髁入路到下斜坡和顱頸交界處的前部。圖自Neurosurgery 29:815-8211991
掌握遠外側入路,需熟悉解剖知識。該入路是切除枕骨大孔區腦膜瘤的較佳途徑,相對比其他入路具有死亡率低和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。
枕骨大孔區腦膜瘤手術(shù)策略和成功案例
2017北京天壇國際神經(jīng)外科高峰論壇
2017年國際腦膜瘤大會(huì )
由首都醫科大學(xué)附屬北京天壇醫院、北京市神經(jīng)外科研究所、北京市王忠誠醫學(xué)基金會(huì )共同主辦,由中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)外科學(xué)分會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )神經(jīng)外科醫師分會(huì )、中國醫療保健國際交流促進(jìn)會(huì )顱底外科分會(huì )、中國醫療保健國際交流促進(jìn)會(huì )神經(jīng)外科分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )神經(jīng)外科學(xué)分會(huì )神經(jīng)腫瘤學(xué)組協(xié)辦的“2017北京天壇國際神經(jīng)外科高峰論壇·2017國際腦膜瘤大會(huì )”于2017年11月3-5日在北京國家會(huì )議中心隆重舉行。巴教授手術(shù)策略演講中臨床病例資料整理,主要包括枕骨大孔區腦膜瘤的解剖結構、手術(shù)策略、成功案例剖析,其中79.7%完全切除,沒(méi)有顱脊不穩、死亡等并發(fā)癥。
INC巴教授枕骨大孔區腦膜瘤精彩案例交流
案例1:46歲女性
46歲女性,出現步態(tài)障礙、感覺(jué)障礙,術(shù)后狀態(tài)良好,無(wú)神經(jīng)功能損傷。
案例2:51歲女性
33歲女性,頸部劇烈疼痛、身體右側感覺(jué)異常。順利全切,術(shù)后6年未復發(fā),狀態(tài)良好。無(wú)神經(jīng)功能損傷。
案例3:51歲女性
51歲女性,出現眩暈,輕微舌下神經(jīng)功能障礙。順利全切后,舌下神經(jīng)功能障礙消失。
案例4:75歲女性
75歲女性,出現共濟失調、頸部疼痛。順利全切后,失衡消失,無(wú)神經(jīng)功能損傷,生活恢復正常。
案例5:53歲男性
53歲男性,手臂和臉部感覺(jué)遲鈍。順利全切后,運動(dòng)功能恢復,無(wú)損傷。
案例6:51歲女性
54歲男性,出現頸痛、共濟失調、吞咽困難、舌下神經(jīng)麻痹。順利全切后,癥狀消失,狀態(tài)良好。無(wú)神經(jīng)功能損傷。
案例7:65歲男性
65歲男性,出現步態(tài)共濟失調、吞咽困難。手術(shù)順利全切,狀態(tài)良好,無(wú)神經(jīng)功能損傷。
總結
腦膜瘤一般為良性腫瘤,較大水平順利手術(shù)切除,能幫助患者獲得良好的治療預后和更長(cháng)的生存期。但是,發(fā)生于枕骨大孔區的腦膜瘤,由于可能累及腦干、顱神經(jīng)等重要腦組織,還與腦底池中血管及穿支的關(guān)系密切,術(shù)中暴露困難,手術(shù)創(chuàng )傷大、并發(fā)癥風(fēng)險高,對于主刀醫生來(lái)說(shuō)順利切除腫瘤是較大的挑戰。
隨著(zhù)神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,神經(jīng)外科顯微鏡、神經(jīng)電生理檢測、術(shù)中MRI導航等前沿醫療設備的應用,配合主刀醫生的技術(shù),可在更大水平上降低手術(shù)風(fēng)險,幫助患者提高術(shù)后生活質(zhì)量。
參考資料:
1.Borba LAB,de Oliveira JG,Giudicissi-Filho M,ColliBO.Surgical management of foramen magnum meningiomas.Neurosurg Rev.2009;32:49–58;discussion 5960.
2.Flores BC,Boudreaux BP,Klinger DR,Mickey BE,Barnett SL.The far-lateral approach for foramen meningiomas.Neurosurg Focus.2013;35:E12.
- 文章標題:“頸椎病”久治不愈,一查竟是腦膜瘤作祟
- 更新時(shí)間:2024-06-23 21:29:10