高級別的惡性膠質(zhì)瘤一直是神經(jīng)外科醫生的棘手難題,盡管經(jīng)過(guò)治療仍在不斷生長(cháng)。高級別膠質(zhì)瘤(HGG)屬于異質(zhì)性,主要包括間變性星形細胞瘤(AA)、多形性膠質(zhì)母細胞瘤(GBM)、膠質(zhì)肉瘤、間變性少突膠質(zhì)細胞瘤(AO)等。據估計,美國原發(fā)性腦腫瘤的發(fā)病率為每10萬(wàn)人18例,每年約有4萬(wàn)例新發(fā)原發(fā)性腦腫瘤,其中2.2萬(wàn)例是高級別腦腫瘤。2008年共有12,920人死于原發(fā)性惡性腦瘤。
手術(shù)切除
雖然減壓腫塊效應是一個(gè)手術(shù)目標,并影響癥狀生存,但關(guān)于切除范圍是否影響高級別膠質(zhì)瘤的生存或進(jìn)展時(shí)間存在爭議。較初有神外醫生建議對選定的惡性腫瘤患者進(jìn)行半球切除術(shù),但對死亡率沒(méi)有影響。其次,有數據表明,對于GBMs,活檢和切除在生存率方面是等同的,術(shù)后放療可對延長(cháng)生存期起到較大效果。較近,膠質(zhì)瘤預后項目(Glioma Outcomes Project)報道,接受活檢切除的高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期在統計學(xué)上有延長(cháng)(中位生存期分別為51.6周對27.1周)。
一項研究中,切除大于大概率的患者中位生存期為13個(gè)月,而切除小于大概率的患者中位生存期不足8.8個(gè)月。在較近的一系列研究中,對接受激進(jìn)切除(但不總是總切除)、膠質(zhì)母細胞瘤化療、放療和替莫唑胺(Temodar)治療的患者進(jìn)行了研究,中位生存期為20.7個(gè)月,2年生存率為36%。
運動(dòng)條帶定位
頂葉或額葉后的手術(shù)可能需要運動(dòng)條帶定位。在誘導過(guò)程中使用短效肌松藥,并為繪制地圖而減輕麻醉劑,但患者不需要完全從麻醉中蘇醒。與識別運動(dòng)皮層本身不同,這項技術(shù)依賴(lài)于通過(guò)尋找軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(SSEPs)來(lái)識別感覺(jué)皮層。使用一個(gè)18或其他大小的硬膜下電較。通過(guò)標記正(中樞前)而非負(中樞后)振幅的電較,并標記存在相位反轉的兩個(gè)電較,初級運動(dòng)皮層可以被識別和保護。該技術(shù)與腦磁圖有良好的相關(guān)性時(shí),納入外科導航系統。
喚醒麻醉
清醒的皮質(zhì)定位開(kāi)顱術(shù)為語(yǔ)言區或語(yǔ)言區附近的手術(shù)提供了較終的保護。一種選擇是,患者從未進(jìn)行過(guò)插管,他們只是用異丙酚之類(lèi)的藥物進(jìn)行鎮靜劑,異丙酚見(jiàn)效快,消退也快;支持這一模式的人認為,患者氣道受到的刺激更少,語(yǔ)言測試的質(zhì)量更好。完成麻醉的另一種方法是對病人進(jìn)行鼻氣管插管,這樣氣管內導管以后就可以從聲帶中取出來(lái),并可以執行語(yǔ)言任務(wù)。除了對切口進(jìn)行局部麻醉外,在切口區域對頭皮進(jìn)行電場(chǎng)阻滯以及Mayfield針,使用長(cháng)效麻醉如布比卡因。肌肉松弛劑可用于誘導,但需是短效的。懸垂是例行公事,除了臉部需要有一個(gè)無(wú)障礙的視野,以便視覺(jué)命名和與神經(jīng)心理學(xué)家的互動(dòng)是可能的,所以需小心的頭部框架和隨后的牽開(kāi)桿不會(huì )模糊視覺(jué)。一旦開(kāi)顱,麻醉減輕,氣管內管從聲帶拔出,并使用手持雙較刺激器刺激可能有語(yǔ)言功能的區域或計劃切除的區域,以確定效果。切除過(guò)程中可進(jìn)行連續語(yǔ)言測試,以再次確認順利性。一旦切除完成,氣管內插管被替換,全身麻醉恢復閉合。
新的治療方向
當然,僅對高級別膠質(zhì)瘤進(jìn)行手術(shù)并不能治愈高級別膠質(zhì)瘤患者,也不能對高級別膠質(zhì)瘤患者產(chǎn)生較大的長(cháng)期影響。外科醫生對放射治療和化療對大腦的傳輸也有影響。除了用含bcnu的晶片進(jìn)行局部化療外,還提出了29種影響局部腫瘤環(huán)境變化的其他途徑,包括對流增強化療或靶向毒素遞送(CED)。增加局部輻射劑量的一種選擇是植入放射性碘球囊系統,但目前尚不清楚這種輻射提供方法是否明顯優(yōu)于對該地區進(jìn)行常規聚焦輻射。到目前為止,還沒(méi)有令人信服的數據推動(dòng)腔內治療被廣泛接受??偟膩?lái)說(shuō),這些高級別膠質(zhì)瘤的局部傳遞方法提出了有趣的問(wèn)題,但也與惡性膠質(zhì)瘤是局灶性還是彌漫性疾病的概念作斗爭。
免疫療法是攻擊膠質(zhì)瘤彌散性的一種方法。一種選擇是使用腫瘤裂解脈沖樹(shù)突狀細胞創(chuàng )造一種針對患者切除腫瘤的皮下疫苗。接種疫苗的患者表現出抗原特異性t細胞應答和生存獲益,并增加了對化療的應答。其他潛在的策略包括通過(guò)病毒載體引入白介素基因,利用白介素-12,或數十個(gè)其他靶點(diǎn)進(jìn)行樹(shù)突-膠質(zhì)瘤細胞融合免疫治療。在接下來(lái)的10年里,哪些其他的治療方法會(huì )有用還無(wú)法評估。
總結
開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤是目前治療高級別膠質(zhì)瘤的主要方法,當然,這要求手術(shù)具有較高的順利性,很多深在位置的膠質(zhì)瘤仍被認為是無(wú)法切除的,INC之德國教授巴特朗菲較為擅長(cháng)腦干、松果體、丘腦等疑難位置的病變手術(shù),曾為很多被判“死刑”的患者爭取一線(xiàn)生機。神經(jīng)解剖學(xué)是順利手術(shù)切除的基礎。新技術(shù)使手術(shù)順利水平不斷提高??偟膩?lái)說(shuō),單純的手術(shù)切除不能治愈惡性腦腫瘤,除非與其他治療疾病彌漫性的策略相結合,如新的化療方案或免疫治療。在惡性腦瘤的領(lǐng)域,INC之加拿大教授James T. Rutka有著(zhù)令人振奮的研究成果,教授在SickKids醫院一手創(chuàng )辦的亞瑟和索尼亞拉巴特腦瘤研究中心在研究腦腫瘤生長(cháng)和侵襲的機制方面頗有成就,教授及其團隊正在設計一種基于納米顆粒的輸送系統,作為治療膠質(zhì)瘤的一種新方法,國內患者如追求更好的治療和預后效果,可咨詢(xún)INC國際專(zhuān)家遠程咨詢(xún),還有機會(huì )去到教授所在的醫院接受手術(shù)或參與前沿療法。
參考文獻:Current Surgical Management of High-Grade Gliomas.
- 文章標題:腦膠質(zhì)瘤能治好嗎?高級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療要點(diǎn)
- 更新時(shí)間:2021-01-07 14:13:45