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腦干延髓腫瘤順利全切可能嗎??jì)蓜t成功案例交流

欄目:腦膠質(zhì)瘤|發(fā)布時(shí)間:2020-10-21 11:36:26|閱讀: |
德國巴教授關(guān)于腦干延髓膠質(zhì)瘤順利全切的要點(diǎn)分析...

  延髓,是大腦重要區腦干的一部分,處于腦干下部與延髓相延續的區域,其內含有呼吸、心跳、意識覺(jué)醒、咳嗽、吞咽等基本生命活動(dòng)中樞,是維持生命較重要的神經(jīng)結構,含有全部的神經(jīng)傳導通路。

  包括延髓在內的整個(gè)腦干區域一直都被稱(chēng)為”手術(shù)禁區“,延髓腫瘤順利切除可謂是”刀尖上行走“的高難神外手術(shù),要做到完整剝離延髓腫瘤且不損傷腫瘤鄰近的神經(jīng)功能結構,一方面較大考驗主刀醫生的技術(shù)水平,另一方面對于手術(shù)團隊以及相關(guān)的手術(shù)設備也提出了較高的要求。

  腦干延髓腫瘤真的無(wú)法手術(shù)嗎?順利全切有沒(méi)有可能?INC國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團成員教授、國際顱底腫瘤手術(shù)教授、德國INI國際神經(jīng)學(xué)研究所Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授在2020年較新出版的國際腦干手術(shù)專(zhuān)著(zhù)《Brainstem Tumors》中的《Surgical Approaches to Medullary Tumors》章節里交流了兩例腦干延髓腫瘤的順利全切案例,并對手術(shù)順利全切要點(diǎn)進(jìn)行了深入分析。

  15個(gè)月大男孩延髓膠質(zhì)瘤全切

  術(shù)后3年未復發(fā),無(wú)神經(jīng)損傷

延髓膠質(zhì)瘤全切

  簡(jiǎn)要病史:15個(gè)月大男孩,頭部異常左側傾斜,六神經(jīng)部分麻痹,此外,孩子發(fā)展為復發(fā)性喉炎。

  術(shù)前影像:a圖為術(shù)前MRI顯示了起源于左側延髓的膠質(zhì)瘤,其擴展到后橫向和橫向

  手術(shù)醫生:德國Helmut Bertalanffy教授

  手術(shù)過(guò)程:在術(shù)中磁共振系統的輔助下,主刀專(zhuān)家為男孩進(jìn)行了俯臥位手術(shù)(b)。術(shù)中T1和T2MR(c和d)顯示腫瘤獲得全切,無(wú)任何腫瘤殘余。通過(guò)后正中位和左側枕下顱骨切開(kāi)術(shù)暴露腫瘤(e),使用CUSA切除腫瘤,在左側外側隱窩,腫瘤基底黏連顱神經(jīng)根部,術(shù)中小心地將腫瘤與顱神經(jīng)成功分離,顱神經(jīng)成功保留(f)

  術(shù)后情況:術(shù)后兩周,吞咽困難、脫水、頭部?jì)A斜情況得到恢復(g);術(shù)后3年,進(jìn)行T1加權對比增強MRI記錄,顯示全切腫瘤(h),該男孩處于良好的臨床狀態(tài),無(wú)神經(jīng)功能缺損(i)

  56歲男士延髓膠質(zhì)瘤獲全切

  術(shù)后聯(lián)合放化療狀態(tài)良好

延髓膠質(zhì)瘤案例

  簡(jiǎn)要病史:56歲男士,進(jìn)行性吞咽困難,身體失衡,輕度右側偏癱和左側半身感覺(jué)異常

  術(shù)前情況:ac圖示腦干延髓占位,T2MR高信號,增強邊緣不規則強化。

  手術(shù)醫生:Helmut Bertalanffy教授

  手術(shù)過(guò)程:患者半坐位體位(d),正中枕骨下開(kāi)顱腫瘤切除手術(shù),包括枕大孔后緣及C1椎板切除術(shù)

  術(shù)后情況:e圖MRI影像顯示腫瘤全切,i圖表示患者在手術(shù)后表現良好,可自行行走。f、g圖顯示腫瘤有所復發(fā),出現新癥狀。h圖為組織病理學(xué)檢查,較終診斷為WHO 一級毛細胞星形細胞瘤(PA)。隨后,患者接受了聯(lián)合放化療,腫瘤生長(cháng)得到了控制。

  延髓膠質(zhì)瘤的生長(cháng)位置

  德國巴特朗菲教授總結了臨床上遇到的不同性質(zhì)的延髓膠質(zhì)瘤,并區分了4種不同的類(lèi)型。其中,13個(gè)腫瘤局限于腦干下部,其他病變在外生性生長(cháng),9個(gè)腫瘤主要生長(cháng)在外側,8個(gè)腫瘤向下方延伸從延髓進(jìn)入脊髓。

延髓腫瘤案例

  MRI顯示不同性質(zhì)的延髓腫瘤的經(jīng)典生長(cháng)位置,其中,aA為間變性星形細胞瘤,GBM為膠質(zhì)母細胞瘤,PA為淋巴細胞性星形細胞瘤

  手術(shù)策略和目標

  手術(shù)切除是其他顱內局部低級膠質(zhì)瘤治療的主要手段,對于一些惡性高級膠質(zhì)瘤,盡管可能預后很差,但一次手術(shù)應做到盡可能地順利完整切除,也將使患者較大水平獲益,也能較大水平避免二次開(kāi)顱手術(shù)可能帶來(lái)的更多傷害。手術(shù)中不僅要切除腫瘤,且要完全保護延髓神經(jīng)血管,進(jìn)而避免哪怕絲毫損傷可能帶來(lái)的致命后果。

  原則上,手術(shù)主要是為了切除盡可能多的病理,盡可能不損害基礎中樞神經(jīng)系統實(shí)質(zhì)的組織。主要目的是使腦干減壓并確定病理,在高級別膠質(zhì)瘤中,手術(shù)或可延長(cháng)患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量。在界限分明的病變中,我們試圖達到總體或幾乎全切腫瘤,同時(shí)減少腫瘤體積,而沒(méi)有進(jìn)行放射治療。

  手術(shù)時(shí)間

  在懷疑患有延髓膠質(zhì)瘤且病變可手術(shù)的患者中,我們建議立即進(jìn)行手術(shù),以避免進(jìn)一步的腫瘤進(jìn)展和臨床惡化。通常僅觀(guān)察和重復MRI在出現輕度癥狀且臨床狀況穩定的個(gè)體中,初次MRI檢查后診斷仍不清楚。

  腦干延髓的手術(shù)順利操作區

 ?。?)前外側溝:延髓前外側溝內舌下神經(jīng)根和 C1 神經(jīng)根之間的區域相對順利。

 ?。?)后正中溝:經(jīng)延髓后正中溝可達延髓中央附近。在閂以下,棒狀體(薄束核表面的結節)外側的區域,可作為延髓背側病變切除的切入點(diǎn)。

 ?。?)橄欖區:橄欖區內側為前外側溝和錐體束,后側為后外側溝,在橄欖核的內側還有舌下神經(jīng)纖維和內側縱束,后側還有頂蓋脊髓束和脊髓丘腦束

延髓膠質(zhì)瘤案例

  延髓的手術(shù)順利操作區。A,延髓橫斷面示有 3 個(gè)手術(shù)順利操作區:前外側溝,橄欖區及延髓后外側溝;B,延髓前外側觀(guān),示進(jìn)入橄欖區和前外側溝的區域,緊位于舌下神經(jīng)根下方;C,后面觀(guān)示后正中溝和后外側溝手術(shù)順利操作區

  手術(shù)入路選擇:

  1.遠外側入路

  患者取側臥位,選擇倒u型切口,逐層分離枕下肌層,暴露出枕下三角。頭上斜肌、頭下斜肌和頭后大直肌構成枕下三角,其內包含了椎動(dòng)脈的 V3 段。如果需要將椎動(dòng)脈移位,可以通過(guò)磨除 C1 橫突后弓。根據實(shí)際需要決定磨除枕髁的程度。剪開(kāi)硬腦膜后,解剖枕大池和小腦延髓池外側的蛛網(wǎng)膜,確認椎動(dòng)脈的 V4 段,位于副神經(jīng)外側,舌下神經(jīng)根前方。這樣可暴露出延髓的后外側和延髓頸交界處,除此之外,解剖橋小腦腳的蛛網(wǎng)膜,可以暴露橋腦;向腹側解剖延髓池前方,可以達延髓前外側溝和橄欖區。

<a href='/jibing/naojiaozhiliu/1803.html' target='_blank'><u>膠質(zhì)瘤手術(shù)</u></a>治療案例

圖:遠外側入路。A,取側俯臥位,標記手術(shù)切口;B,逐層分離后枕部肌肉層;C,暴露枕下三角,其內為椎動(dòng)脈的 V3 段;D,切除枕骨外側部分及 C1 椎板,如果需要牽移椎動(dòng)脈,可以磨除 C1 橫突的后根;E,為了擴大暴露延髓前外側區的病變,可以磨除后三分之一的枕髁;F,暴露出延髓的后外側,還可以暴露后組顱神經(jīng)至頸靜脈孔、椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈;G,灰色區域表示經(jīng)遠外側入路可以暴露的腦干部分;H,一名 67 歲的女性術(shù)前 T1 相提示為海綿狀血管瘤,經(jīng)右側遠外側入路暴露橋腦外側區;I,術(shù)后 T2 相示病變切除完全。

  2.乙狀竇后入路:乙狀竇后入路與較外側小腦上天幕下入路不同的是,剪開(kāi)硬腦膜后,沿著(zhù)小腦的巖面分離至橋小腦腳區,分離橋小腦腳區的蛛網(wǎng)膜,即可暴露出中小腦腳和橋腦外側。乙狀竇后入路較其他手術(shù)入路更常用,術(shù)后很少發(fā)生運動(dòng)障礙。

延髓膠質(zhì)瘤案例

圖 :乙狀竇后入路。A,取側臥位,耳廓后兩橫指處標記手術(shù)切口;B,在星點(diǎn)處鉆一孔;C,暴露至乙狀竇后緣和橫竇的下緣;D,剪開(kāi)硬腦膜,暴露小腦表面;E,沿著(zhù)小腦的巖骨面分離,至橋小腦腳區;經(jīng)該入路也可以暴露三叉神經(jīng)上區和橋腦外側區,但對暴露三叉神經(jīng)周?chē)鷧^不是很理想;F,鄰近中小腦腳和橋腦外側區的病變可經(jīng)此入路切除;G,腦干外側的灰色區域表示經(jīng)乙狀竇后入路可以暴露的部分;H,一名 10 歲的男孩術(shù)前 T2 相示橋腦延髓交接區海綿狀血管瘤,經(jīng)乙狀竇后入路切除;I,術(shù)后 MR 提示病變切除完全

  腫瘤切除范圍

  由于延髓腫瘤位置的不同性,延髓不允許過(guò)度手術(shù)操作,以免損傷神經(jīng)血管造成一些不可逆的手術(shù)并發(fā)癥。在局灶性腫瘤的情況下,病理組織與髓質(zhì)實(shí)質(zhì)明顯不同,能夠做到在不影響腦干實(shí)質(zhì)的情況下切除大量腫瘤。下表概述了根據潛在的腫瘤實(shí)體所能達到的腫瘤切除范圍。在一半的病例中(約51%),我們實(shí)現了全切除(GTR)或近全切除(NTR),這令人滿(mǎn)意。

延髓膠質(zhì)瘤

  就預后而言,幸運的是,沒(méi)有直接的手術(shù)死亡,也沒(méi)有患者遭受過(guò)長(cháng)期或嚴重致殘于外科手術(shù)的神經(jīng)系統缺陷。值得注意的是,在43個(gè)人中,有30個(gè)人沒(méi)有發(fā)生其他神經(jīng)功能缺損(約70%,如下表所示)。

延髓膠質(zhì)瘤

  后記:INC之德國巴特朗菲教授是專(zhuān)注腦干手術(shù)30多年,擁有高達千臺腦干手術(shù)量的國際顱底腫瘤手術(shù)教授。30多年前,巴特朗菲及其導師Seeger教授先后發(fā)表多篇論著(zhù),提出了鏟平“枕骨髁部”,指出了遠外側入路的關(guān)鍵、操作難度和技術(shù)所在,對今遠外側入路的好轉和發(fā)展奠定舉足輕重的作用,是遠外側入路的重要提出者、開(kāi)拓者。這一Bertalanffy版本的經(jīng)枕髁遠外側入路,仍幾乎無(wú)改動(dòng)地記載于經(jīng)典手術(shù)專(zhuān)著(zhù)6版《施米德克手術(shù)學(xué)》中。

  因為巴教授的杰出能力,他曾被醫學(xué)殿堂之一瑞士蘇黎世大學(xué)附屬醫院聘為教授和神外科主任,后轉聘至德國國際神經(jīng)科學(xué)中心。來(lái)自國際各地的超過(guò)40個(gè)國家的病人不遠萬(wàn)里慕名求診巴教授,其中很多病人是高度疑難的,是當地被判定為“死刑”的,而后經(jīng)過(guò)巴教授手術(shù)治療后重獲新生。

  巴特朗菲教授所在的INC國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團是 INC旗下國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團是由國際各發(fā)達國家神經(jīng)外科宗師聯(lián)合組成的教授集團,其成員教授大多為國際神經(jīng)外科各的奠基者、開(kāi)拓者。國內疑難神經(jīng)外科病患(包括腦瘤、腦血管病變、癲癇等)患者若想尋求更高質(zhì)量、更佳預后的手術(shù)技術(shù),可遠程郵件或視頻咨詢(xún)國際上神經(jīng)外科教授,請他們評估手術(shù)方案、出具整體治療方案。撥打400-029-0925或掃碼添加INC醫學(xué)顧問(wèn)可了解遠程咨詢(xún)詳情。

  參考文獻:
  1.Helmut Bertalanffy.Surgical Approaches to Medullary Tumors.Brainstem Tumors 2020

  2.丁香園.腦干手術(shù)詳解

  • 文章標題:腦干延髓腫瘤順利全切可能嗎??jì)蓜t成功案例交流
  • 更新時(shí)間:2020-10-21 11:36:29

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