“我的優(yōu)先級是這樣的,保面、全切、保聽(tīng)”,2022年巴教授來(lái)華示范手術(shù)期間,聽(tīng)神經(jīng)瘤患者袁先生在常規術(shù)前談話(huà)時(shí)堅定明確了自己的手術(shù)訴求。
30多歲的袁先生(化名),是一名大學(xué)高校教授,在講臺上他教書(shū)育人;在講臺下,他不忘科研初心,一心投入學(xué)術(shù)的海洋。
然而命運弄人,他不會(huì )想到,自己竟然與「耳聾」掛上了鉤。而他突然下降的聽(tīng)力讓人擔憂(yōu)……
2021年冬天,身為大學(xué)老師的袁先生上課期間突然感覺(jué)到右耳好像被什么東西堵住了,耳鳴、也聽(tīng)不見(jiàn)聲音。
檢查結果也大大地出乎了他們的意料。右耳突發(fā)性耳聾——袁先生的聽(tīng)力報告顯示右耳純音靜音聽(tīng)下降至60~70分貝。
聽(tīng)力正常者的聽(tīng)閾一般小于25分貝,聽(tīng)力損失者的聽(tīng)閾則高于25分貝。從檢查結果可知,袁先生全頻率段的平均聽(tīng)閾是60~70分貝,屬于重度聽(tīng)力損傷。
袁先生無(wú)法理解,年紀輕輕的他,為何會(huì )出現突聾。作為教師,他也很少在連續的、高強度地噪音環(huán)境中。
這樣的疑惑更加加劇了袁先生的擔憂(yōu),如果不是外在因素導致,難道是內在原因?
住院治療兩周,藥物治療后,聽(tīng)力恢復至純音靜聽(tīng)20~30dB。
然而進(jìn)一步的檢查才讓袁先生恐懼,右側橋小腦角區結節,考慮聽(tīng)神經(jīng)瘤。
突如其來(lái)的聽(tīng)不見(jiàn)正在侵襲更多年輕人
在大家印象里突發(fā)性耳聾比較鐘愛(ài)老年人,然而近些年調查顯示突聾的發(fā)病人群在逐漸年輕化。有些30歲,甚至20歲的青壯年也會(huì )發(fā)生突聾。
但突如其來(lái)的聽(tīng)不見(jiàn)聲音,正在侵襲越來(lái)越多的年輕人。
突發(fā)性耳聾,簡(jiǎn)稱(chēng)突聾,通俗地理解就是突然出現的聽(tīng)力下降。突聾通常在幾分鐘、幾小時(shí),較多72小時(shí)之內,連續兩個(gè)頻率的聽(tīng)力損失在20個(gè)分貝以上。
突聾的主要病變在內耳耳蝸中的神經(jīng)細胞及神經(jīng)纖維,當它們發(fā)生損傷,就會(huì )造成突然間的聽(tīng)力下降。突聾往往有一些誘因,如過(guò)度勞累、大量飲酒、長(cháng)期失眠、全身狀態(tài)差等。
耳鳴是突發(fā)性耳聾較主要的一個(gè)前期征兆,80%的突發(fā)性耳聾患者之前都出現過(guò)耳鳴,有的還會(huì )同時(shí)出現耳內悶脹感、眩暈、惡心、嘔吐等不適癥狀。
突發(fā)耳聾耳鳴也要警惕聽(tīng)神經(jīng)瘤
突發(fā)性耳聾可能不單是耳朵的問(wèn)題,很有可能是腦部疾病的先兆。其實(shí),有一種腦瘤導致的早期癥狀恰恰是耳聾耳鳴。
腫瘤一大部分長(cháng)在內聽(tīng)道深處,位置如此刁鉆的腫瘤,手術(shù)難度可想而知。如果想要全切腫瘤不復發(fā),手術(shù)需要磨除骨質(zhì)較其容易傷及面聽(tīng)神經(jīng),更容易導致面癱。
為人師表,就職于高等學(xué)府的袁先生無(wú)法接受如果手術(shù)后面癱所導致的一系列癥狀、無(wú)奈選擇保守治療。
聽(tīng)神經(jīng)瘤會(huì )導致聽(tīng)力下降,這意味著(zhù)只要這個(gè)腫瘤還存在,袁先生可能會(huì )再次面臨突聾的情況。
2022年初,袁先生再次出現突發(fā)性耳聾癥狀,距離一開(kāi)始突聾僅過(guò)去四個(gè)月不到。由于腫瘤的持續進(jìn)展,袁先生開(kāi)始出現平衡能力差、走路時(shí)輕微眩暈的新發(fā)癥狀
美國聾盲作家海倫·凱勒說(shuō):“盲隔絕了人與物,聾隔絕了人與人”。
因為難以融入對話(huà),聽(tīng)力損失者往往會(huì )有嚴重的孤獨感和隔離感。
而手術(shù)也成為解決這個(gè)問(wèn)題的主要途徑
較早對聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)切除的是誰(shuí)呢?
提到手術(shù),提聽(tīng)神經(jīng)瘤發(fā)展史。較早對聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)行手術(shù)切除的嘗試是在1891年由紐約Charles McBurney完成(闌尾切除術(shù)就是以他名字命名的)。手術(shù)醫師報道了使用榔頭和鑿子打開(kāi)枕下骨板后,小腦腫脹很明顯,以至于需切除多余的腦組織,腫瘤并沒(méi)有被切除,病人十二天后死亡。
1895年5月3日,Annadale從單側枕下切開(kāi)顱骨,用手指剝離的方法完全切除腫瘤,橋小腦角處用紗布填塞止血。該患者術(shù)后順利出院,并于數月后順利生產(chǎn)。
隨著(zhù)他的成功,聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)逐漸在各國開(kāi)展,但死亡率相當高。早期的全部病例都是那些將要死亡的病人,手術(shù)是能挽救他們的努力。由于較高的手術(shù)死亡率,Cushing將橋小腦角命名為血腥三角(bloody angle)。
而這,是完全有手術(shù)機會(huì )的
看到這里,你可能要問(wèn)了,那該怎么辦?還有治療的機會(huì )嗎?
當然,回到今天,面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)(如果有可能保存聽(tīng)力)的監測是每個(gè)病人所期望的,雖然不能確定,但在較好的外科醫生手中死亡率已很低,對那些小到中等的腫瘤來(lái)說(shuō),可以通過(guò)幾種不同徑路均能達到高的面神經(jīng)保存(包括解剖和功能兩方面)。
腫瘤切除操作技巧而言,國際上級的是采用“內聽(tīng)道磨除術(shù)”,“膜內切除術(shù)”,“無(wú)熱傷切瘤法”,該理念至今已有40多年的歷史。巴教授又是如何將這一理念作用于每一位患者呢?
成功治療并不是不可能,而袁先生就是一個(gè)很好的例子。和很多病友一樣,一想到要做的是開(kāi)腦袋的手術(shù),就忍不住害怕。同時(shí),作為高校教師,他對自己也有著(zhù)更高的要求,找到合適的醫生無(wú)疑是當下之急。
“對于內聽(tīng)道型的聽(tīng)神經(jīng)瘤,自己有相關(guān)成功的經(jīng)驗技術(shù)可以做到順利切除,長(cháng)期性面癱的風(fēng)險大概為1-2%。”
▲巴教授遠程郵件咨詢(xún)回復節選▲
得到巴教授如此詳細的回復,袁先生一家終于看到了治療的希望,于是他們早早咨詢(xún)了巴教授2022年國內示范手術(shù)的機會(huì )。
“我的優(yōu)先級是這樣的,保面、全切、保聽(tīng)”
當神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展到今天,袁先生的訴求得以實(shí)現。
巴教授表示這也是他計劃達到的手術(shù)效果。
▲術(shù)前談話(huà)結束,袁先生和教授親密合影▲
內聽(tīng)道磨除術(shù)及修補術(shù)
手術(shù)中巴教授利用其前沿的手術(shù)理念,術(shù)中充分磨開(kāi)內聽(tīng)道,暴露面神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系,是腫瘤全切和較大水平保護面神經(jīng)功能的基礎。磨除程度以能全切除內聽(tīng)道內腫瘤為宜,不可過(guò)度磨除,避免損傷神經(jīng)、頸靜脈球等,否則將會(huì )增加手術(shù)風(fēng)險。
“膜內腫瘤切除術(shù)”
如何將腫瘤分離,巴教授強調膜內切除。通俗地講,做聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)那就像“剝粽子”一樣,要了解腫瘤的組織學(xué)、認識腫瘤,自前庭神經(jīng)鞘(束)膜下與少量前庭神經(jīng)纖維移行處分離腫瘤。
神經(jīng)電生理監測下“無(wú)熱傷切瘤法”
從腫瘤中分離出來(lái)的面部神經(jīng),小通常直徑1到2毫米,類(lèi)似于濕紙巾或蝴蝶翅膀一樣的硬度,脆弱,很容易撕裂。想要在腫瘤全切的情況下保留如此脆弱而微小的面神經(jīng),難度可想而知。
在術(shù)中神經(jīng)電生理監測下,巴教授利用無(wú)熱能、鈍性工具比如顯微鑷、神經(jīng)剝離彎鉤等去鈍性分離腫瘤薄膜及瘤外正常組織和神經(jīng)結構。
顯微CUSA無(wú)牽拉的瘤內減壓、切瘤,再慢慢把這包膜剝掉,盡量從腦組織的自然縫隙通道中,把瘤子從一眾神經(jīng)血管叢林中分、剝、切出來(lái),并且很好得利用“打水Irrigation”等操作,免去手術(shù)中各種器械來(lái)回折騰操作避免熱損傷、操作物理?yè)p傷等。“打水Irrigation”充分發(fā)揮了水和重力的物理原理,讓水的重量產(chǎn)生恰到好處的力去分離組織等,盡量做到“不出血、不碰神經(jīng)、不電凝腫瘤、不電凝血管神經(jīng)”。
在巴教授前沿手術(shù)理念和高超的手術(shù)技術(shù)下,袁先生的內聽(tīng)道聽(tīng)神經(jīng)瘤得到順利切除、面聽(tīng)神經(jīng)得到了功能+解剖保留,無(wú)即時(shí)面癱、右耳原來(lái)所剩的微弱聽(tīng)力得到保留。
術(shù)后,聽(tīng)力、面神經(jīng)都保住了嗎?
術(shù)后一天巴教授ICU查房,袁先生意識清楚,四肢活動(dòng)正常,術(shù)后無(wú)即時(shí)面癱,面部功能表情正常。
術(shù)后三天,袁先生可自行坐起行走,狀態(tài)很好。袁先生愛(ài)人開(kāi)心得跟巴教授說(shuō)“昨天已經(jīng)能下床走了,大概走了幾百米,上午、晚上、中午都走了”。
術(shù)后三個(gè)月,如巴教授所預料的,袁先生期間出現過(guò)短暫的面癱,但是經(jīng)過(guò)術(shù)后的康復訓練目前已經(jīng)得到了恢復,袁先生已經(jīng)重回大學(xué)校園授課。
案例后記
眼觀(guān)六路,耳聽(tīng)八方。不管是視力還是聽(tīng)力,都是我們日常生活中必不可少的部分。同時(shí),早上醒來(lái),聽(tīng)著(zhù)窗外鳥(niǎo)兒的鳴叫聲,美好的一天開(kāi)啟;夜深了,聽(tīng)著(zhù)窗外細雨的沙沙聲入眠,是多么的溫暖和靜謐;你手握方向盤(pán)與朋友旅行,收聽(tīng)著(zhù)電臺的遠方播報,你在沙灘上漫步與情侶耳語(yǔ)……聽(tīng)見(jiàn),是多么幸福的事情。
因此,優(yōu)選手術(shù)不僅僅是單純一次治療選擇手術(shù)切除腫瘤,還需要選擇國際水平得治療團隊進(jìn)行手術(shù),確保首刀能夠順利順利全切聽(tīng)神經(jīng)瘤。如果首刀未順利全切,腫瘤切了但是人面癱了、失去聽(tīng)力了;或是沒(méi)有面癱但是腫瘤沒(méi)切除干凈,之后導致復發(fā)需要再次手術(shù);較糟糕的就是不僅腫瘤沒(méi)切干凈、術(shù)中還損傷了面聽(tīng)神經(jīng)。所以一臺的“零并發(fā)癥全切手術(shù)”聽(tīng)起來(lái)容易,但是需要的是患者有著(zhù)較其明確清晰的治療思路。尋找國際神經(jīng)外科專(zhuān)家的手術(shù)治療,可以較大水平避免術(shù)后面癱活腫瘤未切干凈復發(fā),使術(shù)后生活質(zhì)量得到較大水平地得到保障?! ?/p>