“同病不同命”，腦干腫瘤為何有的可全切術后治愈？有的無法手術、惡化快？

　　INC團隊這幾年來接觸了許多的腦干腫瘤患者，有赴德手術成功全切的、有咨詢后建議保守治療的，有直接建議保守治療的，也有不少地方醫院醫生建議放棄治療而后經INC國際專家手術而獲愈的，同樣是腦干腫瘤，為什么有的無法手術惡化快，有的可以全切后治愈呢？這背后的玄機都有什么？是手術治愈，還是容易惡化？為何會這樣“同病不同命”？腦干腫瘤如何區別預后？

　　作為人體“司令部”，大腦掌控著我們從思維意識到動作行為的生理及心理活動，其重要性不言而喻，腦干是人體重要的生命中樞，其在頭顱中位置深在，神經核團和神經傳導束密集，一度被認為是外科手術的禁區，到如今也有少數幾個醫生能較常規的成功開展腦干切除性手術。當腦干上長了腫瘤，是不是等于被判了“死刑”呢？

　　腦干腫瘤治療及預后要點 

　　1.病變良性，有明確腫瘤邊界，生長很慢，和腦組織黏連不嚴重，如腦干海綿狀血管瘤，放化療無效，只能手術，國際前沿的手術治療可以全切而治愈

　　2.病變良性，有較清楚邊界，腫瘤黏連腦組織較輕、生長速度較慢，如毛細胞星形細胞瘤、乳頭狀膠質神經元腫瘤，手術為主，全切或大部分切除可以獲得很好生存預后

　　3.病變惡性，往往浸潤性生長，腫瘤邊界不清，難以手術大部分切除，手術難度大或不作為常規，也容易復發，如膠質瘤3-4級，彌漫中線膠質瘤、DIPG等

　　4. 病變雖然較惡性，腫瘤有邊界，呈局限性、固有性或外生性生長，手術可有臨床意義，解除占位效應緩解神經功能惡化及取病理活檢、基因檢測為后續化療、靶向治療甚至臨床新藥提供支持。

　　從四個案例看腦干腫瘤不同治療預后 

　　案例1：腦干彌漫內生型橋腦膠質瘤DIPG

　　18歲的小A同學檢查出腦干占位性病變，考慮到手術的性和較大難度，加上暫時癥狀不明顯，于是先選擇了保守治療，沒想到一年后，頭痛嘔吐癥狀加重，再次去檢查發現腦瘤增大，病理結果為預后較差的腦干彌漫型內生型橋腦膠質瘤DIPG，而咨詢了INC國際教授后他表示腫瘤邊界不明顯，建議放化療維持生存。如此年輕鮮活的生命要與病魔展開如此持久的“攻堅戰”，未免令人嘆息！這仍是當今的國際難題，隨著近來許多新藥研究出現，患者會有更多的治療希望。

　　案例2：腦干乳頭狀膠質神經元腫瘤PGNT

　　36歲W女士，因中腦頂蓋外生腫瘤引起了阻塞性腦積水，出現嚴重頭痛及步態共濟失調, 地方醫院建議保守治療,手術后致癱致殘風險高達90%以上。于是先在醫院進行腦室腹腔分流術后癥狀有所緩解,但仍還沒有解決根本病因所在后到德國INI國際神經學研究所請INC巴特朗菲教授主刀手術獲得全切，患者原有癥狀完全緩解，無新發癥狀，生活很快恢復正常。病理結果為乳頭狀膠質神經元瘤（PGNT），I級低級別腦干膠質瘤。術后11年隨訪，腫瘤沒有復發，患者享受正常人的生活。

　　案例3：腦干膠質母細胞瘤

　　34歲H先生因右半邊臉面癱，左臉麻木、輕度面癱、左邊耳朵也聽不清而去就診，去醫院查出腦干占位，醫生建議還是盡早手術，以明確病理進行后續治療。但由于腦干手術的較其復雜性，癱瘓風險很高，很多醫生沒有把握。為追求高質量的手術效果，H先生求診于INC德國巴特朗菲教授進行治療。在德國INI國際神經學研究所，教授為H先生切除了較大水平地切除了腫瘤，為避免術后引起嚴重的神經功能障礙，沒有采取全切。這些神經完好無損，沒有并發癥。術后輔助其他放療手段，H先生4年內復查病灶穩定,且保持了良好生活質量狀態。

　　需要引起高度注意的是,這個腦干膠母多數是難以手術的,因為腫瘤往往浸潤性生長,邊界不清,但是不幸中的幸運,這個患者腫瘤呈外生性生長,也有邊界,再結合ini的前沿手術理念、手術設備如術中磁共振+神經電生理監測等,所以可以大部分切除腫瘤,結合患者年輕,又及時正確規范的治療,預后可以達到4年之久,相比常規的預14月左右的生存期預后,明顯提高不少。

　　案例4：腦干海綿狀血管瘤

　　而同樣是腦干腫瘤，48歲宋先生的治療結果則大不相同。2年前，宋先生因兩次腦干海綿狀血管瘤出血昏迷不醒，當時已經被國內醫院宣告“死刑”，只有20多天可活，國內專家表示無手術機會，他幾乎放棄治療……2019年6月，INC德國巴特朗菲教授來華疑難手術示范時，與國內醫生聯合咨詢時認為通過不同手術入路可實現全切，隨后在蘇州大學附屬一醫院為宋先生完成了這場幾乎全部人認為不可能的手術，他的腦干腫瘤得到順利全切，生命垂危時刻，正是這場手術把他也從死亡線上拉了回來。如今的宋先生已經術后2年了，他能與正常人一樣生活、運動。像這樣經過全切后而治愈的案例，inc見證和幫助了數十位患者重獲新生，巴教授更是為300多名腦干海綿狀血管瘤患者進行了成功的全切手術。

　　以上四例患者都是INC接觸過的眾多腦干腫瘤患者的縮影。罹患這種位于手術“禁區”較難切除、手術風險較大的腦干腫瘤，何以有的患者直接惡化到四級？而有的患者經過了手術全切就直接治愈了？其實造成這結果的主要有四方面：

　　1.腦干腫瘤的類型及分級

　　2.腫瘤生長形態及方式

　　3.是否及時規范地接受治療，及時手術解除占位損傷等

　　4.病人一般狀況及神經系統狀態

　　5.手術醫師及團隊水平

　　1、腦干腫瘤病例分型及分級

　　不同病理類型的腦干腫瘤，預后不一樣，所以發現腦干病變一步，盡量明確病理，如果影像檢查不夠明確、典型，需要立體定向活檢病理。在案例2中，患者是I級腫瘤乳頭狀膠質神經元腫瘤PGNT，病變良性，經過全切后可以如常生活，少復發，而或治愈。案例1和案例3都屬于腦干四級膠質瘤，案例1中的4級膠質瘤往往容易繼續生長惡化。腦干膠質瘤中毛細胞星形膠質瘤是I級，有的可以手術的案例經過全切后也會有很好的預后和生存期。而案例4為一種血管畸形病變，只需手術全部切除病灶即可杜絕后患而治愈。如果腦干腫瘤是良性的，就會預后良好，很多全切后可達到治愈目的。而如果是惡性，其生存時間往往與腫瘤大小、部位、切除程度和病理類型密切相關，因此，有必要跟上術后放、化療的步伐，以提高其治療效果。

　　2、腫瘤生長形態及方式

　　醫學上對于腦干腫瘤的定義為發生在中腦、橋腦和延髓的腫瘤，包括膠質瘤、星形細胞瘤、室管膜瘤、海綿狀血管瘤、血管網織細胞瘤，亦有轉移瘤、結核瘤等，不同腫瘤良惡性程度不同，也各自有其不同的好發部位及生長方式，根據腫瘤侵及范圍和程度不同，臨床表現也都不一樣，常表現為頭痛、嘔吐、復視、頭暈、走路不穩、肢體癱瘓、吞咽困難甚至昏迷等不同程度的癥狀，往往癥狀越重， 病情變化越快，常預示著病情預后不好。

　　以腦干膠質瘤為例，等根據影像學表現將其分為4類：1.彌漫型；2.局灶固有型；3.局灶外生型；4.頸延交界型。此外，根據腦干膠質瘤的不同生長位置，還可以再細分分為：中腦頂蓋局限型（II）,中腦內生局灶型（II）,腦橋背側外生型（III），腦橋內生局灶性（II），腦橋彌漫型（I）,延髓背側外生型（III），延髓內生局灶型（II），頸延交界型（IV）。這些分型的意義是為了指導后續制定不同的治療方案、不同的手術方式所以定性分型很重要，越細致對疾病的治療才能做到越準確合適。見下圖

　　3、是否及時、規范地接受治療

　　是否及時放化療、是否手術解除占位損傷、手術是否造成嚴重神經損傷等，很多患者出現癥狀時不重視，只有顱高壓癥狀如頭痛頭暈等不典型癥狀時，往往未及時就診耽誤了病情。也有很多患者四處求醫，加上醫院的各種等待時間及對患者的治療的不清晰及猶豫，也會造成病情未得治而惡化。

　　目前多數腦瘤的治療原則是，手術切除為主，放化療為輔助，手術是放化療療效和預后效果的基礎關鍵因素。專門針對腦干膠質瘤的研究，從大群體多因素研究分析證實了手術切除程度對生存預后的有著重要影響：手術對腦干良性腫瘤及局限性分化良好的腫瘤效果滿意，對一些惡性腫瘤可起到減少腫瘤體積，減輕癥狀，為下一步綜合治療創造機會。就成人腦干高級別膠質瘤（HGG）而言，2019年10月發表于Journal of Neuro-Oncology(IF：3.129)的一篇論文通過分析在美國近40年來該類患者生存情況時發現，腫瘤全切能提高HGG患者的生存率。

研究中分析了1973-2015年以來腦干高級別膠質瘤患者的臨床特點及治療預后情況

圖 K-M生存分析曲線揭示了年齡和手術和對患者生存時間的關系，患病年齡越年輕，生存期預后越好，腫瘤切除也有助于延長生存期。

　　腦干腫瘤切除，還有個關鍵是手術不能損傷了神經，這可謂是臨床中較大的瓶頸所在，不少病人在手術當中就心跳呼吸不行了，不少術后并發癥肢體癱瘓、呼吸控制、昏迷而長期ICU住院的，這些手術后并發癥的出現就多數注定了預后較差。如果腦干腫瘤為良性且術后無嚴重并發癥，則預后較好。如果術中導致顱神經核團或神經纖維損傷，是運動功能錐體束、感覺功能內側丘系、負責人體意識的網狀上行激活系統及各種顱神經面神經、聽神經、后組顱神經等核團，術后可能出現各種肢體癱瘓、吞咽困難、面癱、聽力喪失、嗆咳、聲音嘶啞甚至昏迷等神經功能障礙，很多都是不可逆性的，難以恢復，很多是致殘的狀態下度過剩下的短暫生存期。因此，手術的原則是兩個“較大水平”：不僅要較大水平切除腫瘤，同時還要較大水平保護好原有的神經功能。

　　4、病人一般狀況及神經系統狀態

　　這些主要包括患者患病時的年齡、身體一般情況及其他伴隨疾病等，很多疾病往往發病越年輕，預后相對越好，是預后良好的獨自因素之一，比如高級別膠質瘤，多個研究及臨床共識都指出患者年齡<50歲的遠比年齡大的預后好。高齡患者往往身體抵抗力、營養狀態等各種狀況差，難以耐受手術，甚至連保守治療如放療、化療都耐受不起，那這樣的患者預后也是很不樂觀。還有，患者是否伴隨高血壓、糖尿病、心臟病等基礎疾病，需要多系統治療，也會是影響預后的一個較重要因素。

　　5、手術醫師及團隊水平

　　腦干一度被認為是外科手術的禁區，到如今也有少數幾個醫生能較常規的成功開展腦干切除性手術，能很好的開展簡單的腦干活檢手術的中心都很少，同病在不同術者手里往往是不同的效果和結局。

　　得了腦干腫瘤，是位置復雜難于全切時，，從而避免了徘徊猶豫期間進行的一些不必要的治療措施，甚至是不可逆轉的手術，可以增加更多的生存機會。建議首先尋求手術的較優化，選擇醫院重在主刀醫生的選擇，手術醫生的能力、技術水平和成功案例。

　　腦干腫瘤手術難點和手術指征 

　　腦干的解剖位置比較深，前方有巖骨阻擋，背部有小腦覆蓋，上方又有小腦幕緊緊環繞，周圍還有很多血管和神經，所以手術只能通過狹窄而較長的通道達到腦干病變的部位，對于腦干任何一處手術的損傷都有可能出現嚴重的神經功能障礙，因此腦干腫瘤的手術風險較其較大。對于神經外科醫生來說，腦干腫瘤手術無異于在刀尖上起舞。

　　那么，腦干腫瘤什么情況下需要做手術呢？當腦干腫瘤的邊界能夠和正常組織明確區分時，多數情況下是可以全切的，如果無法確定邊界，則應停止切除手術。如果術中神經電生理監測提示神經損傷，也應停止切除。定位的瘤壁是檢測附近功能區的合適選擇，病變邊緣應避免灼燒，因為這可導致周圍腦干實質損傷。

　　10種腦干“禁區”手術入路 

　　小小的腦干位處大腦深處，手術入路的選擇對腦干病變手術仍至關重要，臨床常見腦干病變術后發生嚴重的并發癥，有些是可以通過改進手術入路而避免并且達到較佳的腫瘤切除效果，合理的選擇個體化的手術入路治療腦干病變至關重要，這就需要術者對腦干的解剖基礎、腫瘤生長特點有深入了解及對豐富的各種手術入路經驗。常見的腦干”禁區“手術入路有以下十種：

　　1、眶顴入路

　　2、顳下入路

　　3、顳下經天幕入路

　　4、巖前入路

　　5、枕下經膜髓帆入路

　　6、后正中小腦上天幕下入路

　　7、較外側小腦上天幕下入路

　　8、乙狀竇后入路

　　9、遠外側入路

　　10、迷路后入路

　　當前對腦干腫瘤來說，顯微外科技術的進展，以及一些前沿設備的開發和利用，使多數良性病變或者外伸型局限性生長的腦干腫瘤均可以接受手術治療。而對彌漫型、內生型的惡性腦干腫瘤，比方說兒童中常見的DIPG，手術的方式主要還是以活檢為主，目的是為了獲取病理，為下一步的治療方案的選擇和制定提供一個循證醫學證據。除了手術，對惡性腦干腫瘤來講，治療方式還包括放療、化療、靶向治療、免疫治療等，這些治療策略的選擇主要取決于腫瘤分子病理分型。同時，現在也越來越重視MDT多學科的討論，臨床試驗，在腦干腫瘤治療方案決策的過程中發揮了重要作用。

　　然后，腦干腫瘤患者治療及預后情況怎樣，需要醫生對具體病情具體分型，不同病人的情況總是不一樣的，當然不同的醫生對于疾病的認識和治療水平也是不一樣的，結合病人及家屬的能力及治療期望，選擇適合的治療策略和方式。

　　INC腦干腫瘤國際治療專家

　　INC國際神經外科顧問團是由國際各發達國家神經外科宗師聯合組成的教授集團，囊括了神經外科各細分領域的國際教授。INC一直致力于中外神經外科技術的交流、合作、促進和提高，同時針對國內追求更高質量手術、更佳預后的疑難神經外科疾病患者，提供國際前沿咨詢意見及手術治療。對于腦干腫瘤治療，INC有國際顱底腫瘤手術教授、國際神經外科聯合會WFNS教育委員會主席德國Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授、國際神經外科學院前主席加拿大James T. Rutka教授；當今國際神經外科顧問團WFNS顱底手術委員會主席Sebastien Froelich教授、神經外科領域較高難度的中央顱底手術入路Dolenc入路的提出者Vinko Dolenc教授等較為擅長。

　　德國Helmut Bertalanffy教授

　　擅長領域：專研復雜腦瘤手術30余年，擅長大腦半球病變、腦干病變、腦血管疾病、腦內深層區膠質瘤、顱頸交界處的病變等的腫瘤切除術、神經吻合術以及各種椎管內腫瘤切除術，擁有上千臺腦干手術量，以高超的技術手法和順利前提下高切除率手術而，在中國患者群中被尊稱為“巴教授”。

　　加拿大James T. Rutka教授

　　擅長領域：在臨床上的研究方向以顱內腫瘤為主，擅長顱腦顯微手術、LITT激光間質熱療及清醒開顱術，且較為擅長兒童腦瘤的個性化方案治療和癲癇的外科治療。

　　法國Sebastien Froelich教授

　　擅長領域：擅長神經內鏡鼻內入路的顱底腫瘤切除，針對聽神經瘤、垂體瘤、脊索瘤、顱咽管瘤等復雜腦腫瘤等采取神經內鏡下顱內高難度位置的微創手術。其的內鏡手術“筷子”操作方式不止提高了腫瘤的切除率，更是使腫瘤患者有了更好的預后效果。

　　斯洛文尼亞Vinko Dolenc教授

　　擅長領域：顱神經及周圍神經、脊髓、腦血管、顱底及脊髓腫瘤等的神經顯微手術，擅長海綿竇、下丘腦等復雜位置的各種高難度神經外科手術。實施了幾千例神經外科手術：血管瘤、動靜脈畸形和幾千和海綿狀瘤（3000多例）、中央顱底（CSB） 腦膜瘤（1000多例）和聽神經瘤（600多例），在《國際神經外科雜志》上發表了逾200篇論文。