膠質(zhì)瘤是起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞的腫瘤,可以發(fā)生于大腦及脊髓的任何部位,而同時(shí)侵犯顱內腦干同時(shí)延伸累及頸髓甚至胸髓,這樣病變范圍廣的膠質(zhì)瘤病例,臨床中少見(jiàn),手術(shù)也是難度較大,當這樣的疾病發(fā)生于處于生長(cháng)發(fā)育階段的孩子時(shí),為了切除脊髓內的腫瘤,打開(kāi)大量的椎板后,對患兒的脊柱脊髓生長(cháng)發(fā)育等都有著(zhù)不利影響,對神經(jīng)外科醫師的手術(shù)理念和技術(shù)更是較大的挑戰。德國INI巴特朗菲教授,就曾經(jīng)為這樣一位高難度的患兒手術(shù)過(guò),這個(gè)成功的手術(shù)病例發(fā)表于神經(jīng)外科期刊《Neurosurgical Review》中,該膠質(zhì)瘤病例從腦干延髓、四腦室延伸直至胸髓T3節段,在術(shù)中MRI及電生理監測輔助下,獲得了腫瘤全切且無(wú)神經(jīng)功能損傷的滿(mǎn)意手術(shù)結果。
腦干、脊髓是人體運動(dòng)、感覺(jué)等各級神經(jīng)中樞及各種神經(jīng)傳導束的聚集之地,對人體運動(dòng)、感覺(jué)、呼吸、循環(huán)等功能有著(zhù)至關(guān)重要的作用。延髓是腦干較尾部的部分,位于橋腦上和脊髓下之間,許多維持生命所必要的基本中樞(如呼吸、循環(huán)、消化等)都集中在延髓,有“生命中樞”之稱(chēng)。頸髓膠質(zhì)瘤可導致患者頸部以下的軀干和四肢癱瘓,甚至不能自主呼吸,終生使用呼吸機,更可直接導致呼吸心跳停止。頸髓膠質(zhì)瘤切除是外科領(lǐng)域難度較較大的手術(shù)之一。頸髓內部的空間小,只有手指粗細,各類(lèi)神經(jīng)和血管縱橫交錯,腫瘤生長(cháng)導致正常脊髓受壓迫,病變與頸髓緊密粘連,稍有不慎都有可能出現癱瘓等嚴重后果。
圖片來(lái)源:Health Jade
簡(jiǎn)要病史:
8歲男孩出現進(jìn)行性左側偏癱和吞咽困難。因肺炎在當地醫院接受治療,并對頭部和頸椎進(jìn)行了核磁共振成像。MR顯示軸內腫瘤部分囊性, 腫瘤從延髓和四腦室延伸至胸髓T3水平,增強后強化(圖a)。因手術(shù)難度較大咨詢(xún)至德國INI:神經(jīng)系統檢查顯示水平性眼球震顫,左側偏癱(強度等級為4/5)和同側反射活躍。巴特朗菲教授及其團隊決定在術(shù)中磁共振以及體感、運動(dòng)誘發(fā)電位在內的神經(jīng)電生理監測的輔助下進(jìn)行顯微外科腫瘤切除術(shù)。
術(shù)前MR,部分囊性軸內腫瘤從延髓和四腦室延伸至T3水平。病灶實(shí)質(zhì)部分增強
手術(shù):通過(guò)枕下正中開(kāi)顱聯(lián)合頸椎椎板原位成形術(shù)
手術(shù)過(guò)程:
術(shù)前MRI影像如圖a所示,腫瘤病變從延髓直至胸髓T3節段。全麻,體表定位及X線(xiàn)輔助準確定位后,行枕下正中入路開(kāi)顱并行椎板切開(kāi),在枕下區切開(kāi)硬腦膜,切口呈Y形,延伸至頸下段。脊髓在中線(xiàn)處切開(kāi);在頸部開(kāi)始腫瘤切除,然后繼續顱骨(延髓),腫瘤囊性部分引流切除。術(shù)中可見(jiàn)明顯的神經(jīng)組織被侵犯。在整個(gè)過(guò)程中,術(shù)中監測的身體感覺(jué)和運動(dòng)誘發(fā)電位保持穩定。在顯微鏡下達到令人滿(mǎn)意的切除后,決定進(jìn)行術(shù)中磁共振iMRI掃描檢查,以準確得明確腫瘤是否全切或是否有殘留,以決定下一步術(shù)中方案。
圖b、c:b、 c術(shù)中矢狀位和軸向T1加權MRI圖像。腫瘤切除后,iMRI檢查發(fā)現殘留病灶仍在右側C1-C2水平(軸切面),術(shù)中再次手術(shù)切除。
術(shù)中MR檢查和術(shù)前MRI相比,結果顯示在右側C1-C2水平的對比增強區,顯示有少量腫瘤殘留(圖b,c)。再次無(wú)菌消毒、鋪巾后,對這些有殘留腫瘤的節段再次鏡下檢查,發(fā)現殘留病變并切除。在細致的止血后,再次行術(shù)中MR檢查,證實(shí)病變被完全切除。較后行顱骨成形術(shù)及椎板原位復位術(shù)。
圖:較后的MRI對照顯示,一開(kāi)始術(shù)中MR顯示的殘余腫瘤全部切除了,二術(shù)中MR確認腫瘤已經(jīng)全切。
術(shù)后,無(wú)神經(jīng)功能損傷,病人術(shù)前的吞咽困難好轉,左側運動(dòng)功能障礙好轉,術(shù)后組織病理學(xué)診斷為間變性星型細胞瘤。
在該病例中,膠質(zhì)瘤累及范圍廣,并且病患年幼正處在生長(cháng)發(fā)育期,為了能夠全切腫瘤,需打開(kāi)頸部全部椎板,頸椎椎板如果處理不好,則會(huì )嚴重影響患兒的脊柱生長(cháng)發(fā)育,在該病例中巴教授使用原位椎板成形術(shù),不影響頸椎的運動(dòng)、轉頭、和發(fā)育,也就確定了脊柱脊髓等的運動(dòng)功能和發(fā)育完全不受影響。
INC巴特朗菲教授專(zhuān)注腦干、顱底疑難手術(shù)30+年
巴特朗菲教授為何能夠順利全切腦干延髓-脊髓膠質(zhì)瘤,和其高超的技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗更是手術(shù)成功的關(guān)鍵。巴特朗菲教授擁有上千臺成功腦干手術(shù)記錄(包括800臺腦干膠質(zhì)瘤成功案例、300臺腦干海綿狀血管瘤成功案例等),大部分腦干腫瘤手術(shù)患者,術(shù)后ICU觀(guān)察一天,氣管插管不超過(guò)1天,術(shù)后少有肢體癱瘓、顱神經(jīng)損傷及需呼吸機支持、長(cháng)期臥床的患者,這無(wú)疑是成功的高難度手術(shù)較直接合適的證明。除了腦干,其他神經(jīng)外科疑難的位置,如顱底、功能區、顱頸交界處、脊髓等也是擁有眾多成功的手術(shù)病例。同時(shí),巴教授近2年為中國的患者進(jìn)行了多臺成功的手術(shù)病例。對待每一個(gè)手術(shù)案例,他都力求每一招每一式都盡力做到細致,做到全切腫瘤的同時(shí)較力避免任何神經(jīng)功能損傷。
德國INI術(shù)中磁共振手術(shù)室簡(jiǎn)介
自2007年2月起,德國INI就安裝了輻射屏蔽手術(shù)室,配備了一臺西門(mén)子的術(shù)中磁共振儀和一個(gè)神經(jīng)導航系統(Vector Vision Sky Navigation system,BrainLAB)以及一個(gè)外科顯微鏡(OPMI Pentero,蔡司),室內麻醉設備放置在200高斯線(xiàn)外,控制室用于設置掃描儀序列和可視化術(shù)中圖像,并與射頻屏蔽手術(shù)室用玻璃墻隔開(kāi)。手術(shù)時(shí),可以配合術(shù)中導航、術(shù)中神經(jīng)電生理監測、內鏡技術(shù)等,較大水平地為手術(shù)保駕護航。
德國INI醫院術(shù)中磁共振復合手術(shù)室
當面臨腦干脊髓病變難于切除、手術(shù)癱瘓或致命風(fēng)險較大的情況,可以請教國際上對此復雜位置病變較為擅長(cháng)的手術(shù)專(zhuān)家的手術(shù)治療意見(jiàn)。目前德國巴特朗菲教授是INC國際神經(jīng)外科醫生集團旗下國際神經(jīng)外科顧問(wèn)團成員教授,國內有需要尋求高質(zhì)量全切手術(shù)的腦腫瘤及腦血管瘤患者,可關(guān)注“INC國際神經(jīng)科學(xué)”微信公眾號或者撥打4000290925咨詢(xún)巴教授遠程咨詢(xún),請他評估手術(shù)方案。
2、Helmut Bertalanffy.Concezio Di Rocco. Intraoperative magnetic resonance imaging in pediatric neurosurgery: safety and utility,J Neurosurg Pediatr. 2017